Diagnoosin vai asiakkaan mukaista hoitoa?

Kun hakeudutaan lääkärille, fysioterapeutille tai naprapaatille, toiveena on usein saada tietää, mistä oma vaiva tai kipu johtuu. Joskus syy on selkeä, joskus vain epäily ja joskus syytä ei voida selvittää vastaanottokäynnin aikana. Ihmisen luonteelle epävarmuus on usein epämiellyttävä asia. Halutaan varmistua, että kyseessä ei ole terveyttä uhkaava tila.

Vakavien kivun ja vaivan aiheuttajien (kuten murtumien ja kasvainten) selvittäminen on usein mutkattomampaa ja epäilyt voidaan poissulkea tai vahvistaa verikokeilla, kuvantamisilla tai muilla tutkimuksilla. Jos epäilyjä ei herää, varmuuden vuoksi kuvantamisesta tai erikoislääkärille ohjaamisesta ei yleensä saada merkittävää lisähyötyä. Tällöin hoito voidaan aloittaa heti ja konsultoida muita terveydenhuollon ammattilaisia tarvittaessa myöhemmin.

Kipu tai vaiva ei johdu vakavasta tilasta. Mistä on kyse?

Välillä kuulen asiakkailtani, kuinka joku muu on diagnosoinut juuri tämän tietyn lihaksen, ruumiinosan tai muun rakenteen ongelmien syyksi. Vaivaa on hoidettu, mutta tulokset eivät ole olleet pysyviä. Usein sama asia korostuu: aikaisemman diagnoosin mukaan kaikki johtuu tästä yhdestä ainoasta asiasta. Selkä on kipeä – toinen jalka on eri mittainen. Olkapää on kipeä – ylempi lapalihas on revennyt. Lonkka on kipeä – limapussi on tulehtunut.

Vaikka kaikki näistä voivat teoriassa olla oikein, todellisuudessa tilanne on harvoin yhtä mustavalkoinen. Jalan pituusero ei usein aiheuta oireita, eikä sitä voida vastaanotolla luotettavasti todeta (2). Ylemmän lapalihaksen repeäminen ei usein aiheuta oireita, eikä sitä voida aina vastaanotolla luotettavasti todeta (3, 4). Lonkan limapussi on harvoin yksinomaan kivun aiheuttaja, eikä sitä voida vastaanotolla luotettavasti todeta (5). Tässä vain muutama yleinen esimerkki.

Joskus asia todella on näin yksinkertainen, mutta usein yksinkertaiset vaivat paranevat myös yksinkertaisilla konsteilla. Jos yksinkertaiset konstit eivät tepsi, voi olla hyvä katsoa tilannetta laajalla näkemyksellä. Pitkittyneistä tuki- ja liikuntaelinsairauksista valtaosassa ei voida määrittää tarkkaa patoanatomista sijaintia tai syytä, joka selittäisi riittävän hyvin kivun ja haitan asteen (6).

Totuus on, että yhdellä vastaanottokerralla 100 % varmuutta diagnoosista saadaan harvoin. Esimerkiksi fysioterapeutin vastaanotolle saapuvilla selkäkipuisilla vakavien syiden osuus kaikista kivuista on vain 2.3 % (1). Vähemmän vakavia selkärangan tai selän alueen diagnooseja on useita ja sama pätee niin lonkassa, polvessa kuin olkapäässäkin. Vastaanotolla tehtäviä testejä löytyy lukemattomasti joka kehon osalle, mutta suurin osa testeistä ei ole tarpeeksi luotettavia (9, 10, 11). Usein diagnoosit ovat ”valistuneita arvauksia” ja niihin päädytään luotettavammin tutkimalla, mitä ei ainakaan ole kyseessä.

Moni tie vie perille

Vaikka vakavat syyt poissuljetaan, voi takaraivoon jäädä ajatus, että pitäähän syy saada selville, jotta hoito voi olla oikea. Joskus niin, aina ei. Fysioterapia ja sen ympärillä toimivat kuntoutusalat ovat tieteenalana edelleen suhteellisen uusia. Tutkimusnäyttöä tulee vuosittain valtava määrä lisää, mutta monen hoitomuodon (esimerkiksi kuntouttavan harjoittelun) kipua lievittävät mekanismit ovat edelleen osittain tuntemattomia. Tieteen kehittymisen avulla on haudattu toimimattomia hoitomuotoja (esim. ultraääni) ja todistettu toisten hoitomuotojen vaikuttavuus. Aina ei tarvitse tietää miksi jokin auttaa!

Merkittävä osuus hoidon vaikuttavuudesta on muualla kuin itse hoitokeinossa (6, 7, 8). Olipa hoito kuntouttavaa harjoittelua tai manipulaatio, jopa tärkeämpää kuin itse hoito on se, missä toimintaympäristössä se tapahtuu ja miten muut asiayhteydet huomioidaan. Hyviä esimerkkejä huomioitavista asioista ovat uskomukset kivusta, sen luonteesta ja syistä, aikaisemmat kokemukset hoidosta ja viestintä terapeutin ja asiakkaan välillä.

Asiakkaalle tarjottavan avun ei tule määräytyä vain terapeutin oman päättelyn, kokemuksen ja tutkimusnäytön mukaan. Jos asiakasta ei huomioida yksilönä, todellinen helpotus vastaanottokäynnistä tai hoidosta voi jäädä hyvin laihaksi. Aikaisemmin mainitsin, kuinka tapaan asiakkaita, jotka ovat kokeilleet jo hoitaa vaivojaan muiden kuntoutusalan ammattilaisten avulla. Vika ei välttämättä ole ollut hoidossa, vaan siinä, että kyseiselle asiakkaalle hoidon ympärillä olevat asiat ovat olleet vääriä tai niitä ei ole huomioitu. Ne ovat asioita, joita omalla vastaanotollani pyrin käymään läpi.

Lopuksi

Tarjottavan hoidon kontekstuaalisuus vaikuttaa paljon ja se on syy, miksi täsmälleen sama hoito toisinaan toimii ja toisinaan ei. Samalla se on myös syy, miksi toinen koki suuren helpotuksen X hoidosta, kun toinen ei saanut siitä apua tismalleen samaan vaivaan. Kipeän olkapään, selän tai muun alueen hoitaminen voi tuntua arvailulta – ”kokeillaan tätä, se voi olla myös tuota”. Ja sitä se usein myös on. Toisinaan oikean suunnan löytämiseen menee useampi hoitokerta ja sen on myös asiakkaan hyväksyttävä. Tärkeintä on, että arvailu tehdään yhdessä asiakkaan kanssa, molempia kuunnellen.

Lähteet

1. Budtz C, Hansen R, Thomsen J & Christiansen D. 2021. The prevalence of serious pathology in musculoskeletal physiotherapy patients – a nationwide register-based cohort study. Physiotherapy, 112, 96-102. https://doi.org/10.1016/j.physio.2021.03.004
2. Alfuth M, Fichter P & Knicker A. 2021. Leg length discrepancy: A systematic review on the validity and reliability of clinical assessments and imaging diagnostics used in clinical practice. Plos one, 16 (12). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261457
3. Hisnley H, Ganderton C, Arden N & Carr A. 2022. Prevalence of rotator cuff tendon tears and symptoms in a Chingford general population cohort, and the resultant impact on UK health services: a cross-sectional observational study. BMJ. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2021-059175
4. Gismervik S, Drogset J, Granviken F, Rø M & Leivseth G. 2017. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. BMC Musculoskeletal Disorders, 18 (41). https://doi.org/10.1186/s12891-017-1400-0
5. Lange J, Tvedesøe C, Lund B & Bohn M. 2022. Low prevalence of trochanteric bursitis in patients with refractory lateral hip pain. Danish medical journal, 69 (7).
6. Lewis J & O´Sullivan P. 2018. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain? British Journal of Sports Medicine, 52, 1543-1544. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099198
7. Sherriff B, Clark C, Killingback C & Newell D. 2022 Impact of contextual factors on patient outcomes following conservative low back pain treatment: systematic review. Chiropractic and manual therapies 30 (20). https://doi.org/10.1186/s12998-022-00430-8
8. Rossettini, G., Carlino, E. & Testa, M. 2018. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskeletal disorders 19 (27) https://doi.org/10.1186/s12891-018-1943-8
9. Reiman M, Goode A, Hegedus E, Cook C, Wright A. 2013. Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 47, 893-902. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091035
10. Gismervik S, Drogset J, Granviken F, Rø M & Leivseth G. 2017. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. BMC Musculoskelet Disorders 18, (41). https://doi.org/10.1186/s12891-017-1400-0
11. Décary S, Ouellet P, Vendittoli P, Roy J & Desmeules F. 2017. Diagnostic validity of physical examination tests for common knee disorders: An overview of systematic reviews and meta-analysis. Physical Therapy in Sport 23, 143-155. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2016.08.002