”Hei olitkos sää se naksauttelija?” on lausahdus, jonka jokainen naprapaatti saa varmasti usein kuulla. Yksi yleinen mielikuva tuntuukin olevan se, että naprapaatti hoitaa selkää tai niskaa ja hoitoon kuuluu vain terapeutin tekemiä taikatemppuja, joista päällimmäisenä mielessä ovat selkärankaan kohdistuvat naksautukset. Hoidetaanko selkä- tai niskakipuja näin? Mitä nämä naksautukset sitten oikein ovat? Näihin ja moneen muuhun manipulaatioon liittyvään kysymykseen saat vastauksen lukemalla tämän tekstin.

Nivelen manipulaatiolla tarkoitetaan terapeutin suorittamaa hoitoa, jossa niveleen kohdistetaan matalaenerginen, mahdollisimman nopea, hallittu voima (1). Hoidon aikana on usein kuultavissa selvä poksahdus, mutta todellisuudessa toimenpiteen teho ei ole riippuvainen siitä, kuuluuko ääniä yksi, monta vai ei yhtään (2-5).

Aleksander Chaibi

"Mun selkä oli vuosia kipee, kunnes selvis, että nikama oli pois paikaltaan ja kun se laitettiin takasin kuulu kova poksahdus. Olipa onni, että tajusin käydä, koska muuten mun kivut ois jo varmaan sietämättömät."

Kyseinen väittämä on monella tapaa väärä, mutta keskitytään nyt kavitaatioon, eli mahdolliseen naksahdukseen. Yhtä ainoaa vallitsevaa teoriaa naksahdusäänen selittämisestä ei ole olemassa, mutta yleisin teoria on nivelnesteen kaasun muodostamat kuplat. Nivelpintojen nopeasti erkaantuessa tila laajenee, nivelen sisäinen paine vaihtuu ja muodostaa kaasukuplia, joista ääni syntyy. (6.) Mikään ei siis ole ”pois paikaltaan” eikä manipulaatiohoidolla voida laittaa mitään paikalleen (12). Ääni-ilmiö ei todennäköisesti eroa lainkaan esimerkiksi sormien naksuttelusta.

Vaikutukset fyysisesti

Miksi manipulaatiohoitoa sitten käytetään tai mihin sen vaikutus perustuu, jos nikama on koko ajan paikallaan eikä siellä edes ”tapahdu mitään”? Tässäkään asiassa ei ole antaa yksiselitteistä vastausta. Käyttöä voidaan miettiä manipulaation vaikutuksen perusteella: vaikutukset toimintakykyyn biomekaanisesti sekä kipuun neurofysiologisesti. Jako ei aina ole mustavalkoista. Hoidon tarkoituksena on palauttaa nivelen liikelaajuus normaaliksi, vähentää kipua ja parantaa sen heikentynyttä toimintaa (1).

Yksi mahdollinen mekaaninen oire on niin kutsuttu ”facettilukko” tai ”akuutti lukkoselkä” eli selkärangan pikkunivelen liikehäiriö, jossa jokin rakenne estää nivelen normaalia liikettä. Liikehäiriöön yhdistyy usein kipu tai epämiellyttävä tuntemus, kun niveltä yritetään liikuttaa sen rajoittuneeseen suuntaan (esimerkiksi kääntää päätä). Akuutin lukko-oireen tai pakkoasennon selkään voi aiheuttaa myös esimerkiksi välilevy, joka ei vaadi manipulaatiohoitoa parantuakseen.

Eri teorioita ongelman synnystä ovat:

• pikkuniveltä ympäröivän kudos”kertymän” lukkiutumista luupintojen väliin (meniscus entrapment tai synovial impingement). Kaikilla näitä kertymiä ei kuitenkaan edes ole tai ne eivät anatomisesti voi aiheuttaa oireita (8)
• niveltä ympäröivien rakenteiden adheesio (kiinni tarttuminen)
• lihasten yliaktiivisuus

Edellä mainittuihin tekijöihin vaikuttavat manipulaation fyysiset vaikutukset ovat kuitenkin lyhytaikaisia (7).

Havainnollistavana esimerkkinä voidaan ajatella vuotavaa vesiastiaa, jossa kastunut maa kuvastaa koettua kipua tai muuta haittaa. Manipulaation biomekaaninen vaikutus pyrkii vaikuttamaan astian asentoon, jotta vesi ei pääse valumaan ulos.

Michael Vroegop

Vaikutukset neurofysiologisesti

Mitä manipulaatio sitten tekee? Helpompaa olisi vastata, mitä se EI tee. Se ei korjaa mitään, (12) eikä se paranna verenkiertoa (11–12). Sillä ei voida myöskään hoitaa sairauksia, jotka eivät liity tuki- ja liikuntaelimistöön, kuten kuukautiskipuja tai astmaa (19). Manipulaation vaikutus selittyy todennäköisesti vähemmän sillä, mitä se saa aikaan fyysisesti ja enemmän sillä, mitä ovat sen neurofysiologiset vaikutukset.

Neurofysiologisilla vaikutuksilla tarkoitetaan muutosta (kipu)viestin aistimisessa (7), joita ovat:

• heikentynyt kipuherkkyys
• kivun lievitys
• kudoksen paranemisessa tulehdusta estävä vaikutus
• kipuviestin heikentyminen matkalla aivoihin

Otetaan jälleen vuotavan vesiastian esimerkki, jossa kastunut maa kuvastaa koettua kipua tai muuta haittaa. Kun fyysinen vaikutus perustui siihen, että käännämme astiaa, jotta vettä ei vuotaisi, neurofysiologisesti voimme edesauttaa tilannetta a) korjaamalla reikää b) pienentämällä reiän kokoa c) vähentämällä vesimäärää astiassa ja d) suojaamalla maata vedeltä.

Michael Vroegop, muokattu

Uskomushoitoa?

Vaikka selkä tuntuu jäykältä, sen liike voi todellisuudessa olla täysin normaali. Kivun ja epämiellyttävien tunteiden kokemisen prosessiin vaikuttaa laajasti moni asia, eivätkä kuntoutujan omat kokemukset aina ole rinnastettavissa todelliseen kudoksen tilaan. Esimerkiksi janon kokeminen saa ihmisen juomaan ja selän tuntuminen jäykältä aiheuttaa usein suojareaktion varoa selkää. Tutkimuksessa henkilöiden liikkuvuuden välillä ei ollut eroa, vaikka osa koki selkänsä olevan jäykkä ja osa ei. (9.) Jopa siitä huolimatta, että koko raaja esimerkiksi amputoidaan, voidaan siinä tuntea jäykkyyttä (10). Henkilöt, jotka kokivat selkänsä jäykäksi, olivat myös parempia erottamaan toisistaan voimakkuuden, joilla heidän selkäänsä koskettiin. Samat henkilöt kuitenkin yliarvioivat voimien suuruuden huomattavasti reilummin kuin he, jotka eivät kokeneet selkäänsä jäykäksi. Yhteenvetona voidaankin ajatella, että jäykkyyden kokemiseen vaikuttaa muutkin asiat kuin vain nivelen todellinen liike. Kenties jäykkyyden tunne on monesti aivojen säätelemää ja sen tarkoituksena on ”suojella”, vaikka todellisuudessa se tekee päinvastaista. (9.)

Manipulaatiohoidolla voidaan parantaa nivelten liikkuvuutta (13) ja kipua lyhytkestoisesti (16). Pelkästään manipulaatioilla ei kuitenkaan saavuteta parempaa lopputulosta kivun tai toimintakyvyn suhteen puolen vuoden tai vuoden tarkastelulla, kuin esimerkiksi lääkärin antamalla hoidolla. Toimintakyky voi kuitenkin olla parantunut lyhytaikaisesti verrattuna muuhun hoitoon. (17.)

Moneen, erityisesti pitkittyneeseen kipuun, liittyy vahvasti keskushermoston herkistyminen, joka ylläpitää ja/tai ruokkii kivun kokemista (14–15). Pitkittyneelle kivulle on tyypillistä, että alkuperäinen kudosvaurio, kuten selän venäyttäminen, on jo parantunut, mutta silti kipua koetaan kohtuuttoman pitkiä aikoja. Tällöin mikään kudos ei ole vaurioitunut, vaan keho on ”oppinut kipuun”. Manuaalista terapiaa voidaan käyttää apuna myös sen hoidossa (15, 18).

Yhteenveto

Jos sait kahlattua tekstin läpi tänne asti – hienoa! Tai jos haluat vain poimia oleelliset tiedonmuruset tiivistelmästä – sekin on hienoa! Manipulaatio on manuaalisen terapian keino, jossa niveleen kohdistetaan hallittu, terävä, pieni voima. Siihen yhdistyy usein ääni-ilmiönä poksahdus, mutta hoidon tehon kannalta se on epäoleellinen! Manipulaatiosta saatava hyöty on lyhytkestoinen ja sen vaikutukset voidaan selittää sekä biomekaanisesti että neurofysiologisesti. Joissain vaivoissa liikkuvuuteen, kipuun ja toimintakykyyn voi saada lievää helpotusta, vaikka ongelman juurisyytä se ei poista. Taikatemppu se ei missään nimessä ole ja onkin hyvä tiedostaa, mihin sillä pystytään.

Kuinka tärkeä osa hoitoa manipulaatio on? Kuinka turvallisia manipulaatiot ovat? Kenelle ne sopivat? Voinko saada samat hyödyt jotenkin muuten? Mihin eri vaivoihin voin saada apua manipulaatiohoidosta? Kuinka paljon tai usein minun tulisi käydä hoidossa, jotta hyödyn siitä? Näihin kysymyksiin vastaan kirjoituksen toisessa osassa. Pistä sivu mieleen ja jää odottamaan seuraavaa postausta!

Lähteet:

1. LaPelusa A, Bordoni B. High Velocity Low Amplitude Manipulation Techniques. [Updated 2022 Sep 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Saatavilla: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK574527/
2. Flynn TW, Fritz JM, Wainner RS, Whitman JM. The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1057-60. doi: 10.1016/s0003-9993(03)00048-0. PMID: 12881834.
3. Flynn TW, Childs JD, Fritz JM. The audible pop from high-velocity thrust manipulation and outcome in individuals with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Jan;29(1):40-5. doi: 10.1016/j.jmpt.2005.11.005. PMID: 16396728.
4. Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, George SZ. The relationship of the audible pop to hypoalgesia associated with high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: a secondary analysis of an experimental study in pain-free participants. J Manipulative Physiol Ther. 2010 Feb;33(2):117-24. doi: 10.1016/j.jmpt.2009.12.008. PMID: 20170777; PMCID: PMC2837475.
5. Cleland JA, Flynn TW, Childs JD, Eberhart S. The audible pop from thoracic spine thrust manipulation and its relation to short-term outcomes in patients with neck pain. J Man Manip Ther. 2007;15(3):143-54. doi: 10.1179/106698107790819828. PMID: 19066662; PMCID: PMC2565622.
6. Dunning J, Mourad F, Zingoni A, Iorio R, Perreault T, Zacharko N, de Las Peñas CF, Butts R, Cleland JA. CAVITATION SOUNDS DURING CERVICOTHORACIC SPINAL MANIPULATION. Int J Sports Phys Ther. 2017 Aug;12(4):642-654. PMID: 28900571; PMCID: PMC5534155.
7. Gyer G, Michael J, Inklebarger J, Tedla JS. Spinal manipulation therapy: Is it all about the brain? A current review of the neurophysiological effects of manipulation. J Integr Med. 2019 Sep;17(5):328-337. doi: 10.1016/j.joim.2019.05.004. Epub 2019 May 9. PMID: 31105036.
8. Bogduk N, Engel R. The menisci of the lumbar zygapophyseal joints. A review of their anatomy and clinical significance. Spine (Phila Pa 1976). 1984 Jul-Aug;9(5):454-60. doi: 10.1097/00007632-198407000-00006. PMID: 6387951.
9. Stanton TR, Moseley GL, Wong AYL, Kawchuk GN. Feeling stiffness in the back: a protective perceptual inference in chronic back pain. Sci Rep. 2017 Aug 29;7(1):9681. doi: 10.1038/s41598-017-09429-1. PMID: 28851924; PMCID: PMC5575135.
10. Haigh RC, McCabe CS, Halligan PW, Blake DR. Joint stiffness in a phantom limb: evidence of central nervous system involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2003 Jul;42(7):888-92. doi: 10.1093/rheumatology/keg243. Epub 2003 Mar 31. PMID: 12730550.
11. Moser N, Mior S, Noseworthy M, et al. Effect of cervical manipulation on vertebral artery and cerebral haemodynamics in patients with chronic neck pain: a crossover randomised controlled trial. BMJ Open 2019;9:e025219. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025219
12. Maigne JY, Vautravers P. Mechanism of action of spinal manipulative therapy. Joint Bone Spine. 2003 Sep;70(5):336-41. doi: 10.1016/s1297-319x(03)00074-5. PMID: 14563460.
13. Millan M, Leboeuf-Yde C, Budgell B, Descarreaux M, Amorim MA. The effect of spinal manipulative therapy on spinal range of motion: a systematic literature review. Chiropr Man Therap. 2012 Aug 6;20(1):23. doi: 10.1186/2045-709X-20-23. PMID: 22866816; PMCID: PMC3487906.
14. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009 Sep;10(9):895-926. doi: 10.1016/j.jpain.2009.06.012. PMID: 19712899; PMCID: PMC2750819.
15. Nijs, J.; George, S.Z.; Clauw, D.J.; Fernández-de-las-Peñas, C.; Kosek, E.; Ickmans, K.; Fernández-Carnero, J.; Polli, A.; Kapreli, E.; Huysmans, E.; et al. Central sensitisation in chronic pain conditions: Latest discoveries and their potential for precision medicine. Lancet Rheumatol. 2021,3, e383–e392.
16. Scholten-Peeters, G.G., Thoomes, E., Konings, S. et al. Is manipulative therapy more effective than sham manipulation in adults?: a systematic review and meta-analysis. Chiropr Man Therap 21, 34 (2013). https://doi.org/10.1186/2045-709X-21-34
17. Rubinstein S M, de Zoete A, van Middelkoop M, Assendelft W J J, de Boer M R, van Tulder M W et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2019; 364 :l689 doi:10.1136/bmj.l689
18. Nijs J, , Goubert D, , Ickmans K. and Recognition and treatment of central sensitization in chronic pain patients: not limited to specialized care. J Orthop Sports Phys Ther. 2016; 46: 1024– 1028.
19. Côté, P., Hartvigsen, J., Axén, I. et al. The global summit on the efficacy and effectiveness of spinal manipulative therapy for the prevention and treatment of non-musculoskeletal disorders: a systematic review of the literature. Chiropr Man Therap 29, 8 (2021). https://doi.org/10.1186/s12998-021-00362-9